Les mutuelles santé

Rappel:

Devant la diminution de la prise en charge de divers remboursements par la sécurité sociale, les mutuelles de santé sont de plus en plus contractées par les patients afin de couvrir leurs frais médicaux. Le rôle de ces mutuelles est devenu aujourd'hui primordial pour de très nombreux malades qui ne pourraient pas subvenir seuls aux dépenses engagées pour leurs soins ou leurs médicaments.
Il est donc important de bien choisir sa mutuelle complémentaire qui doit être adaptée aux besoins et au budget de chacun. Elle doit notamment couvrir les frais d'hospitalisation, les frais d'optique et dentaire généralement mal remboursés par l'assurance maladie.
De plus, la souscription d'une complémentaire permet également de bénéficier d'une prise en charge du ticket modérateur pour de très nombreuses prestations. Cela permet au patient d'éviter d'avancer des frais parfois importants.

Conseils du pharmacien

Comment se finance une mutuelle ?

Une mutuelle de santé fonctionne selon le principe de la solidarité et de l'entraide de tous. Se sont les cotisations des adhérents qui permettent de rembourser les différentes prestations. Le risque est donc mutualisé c'est à dire réparti de manière équitable entre les assurés. Les cotisations sont calculées en fonction des moyens de chacun mais les remboursements sont équivalents entre les assurés.
Une mutuelle de santé n'a pas pour vocation de faire des bénéfices contrairement aux assurances de santé. Les membres sont élus par les adhérents selon un mode démocratique et l'adhésion à une mutuelle n'est pas soumise au préalable à un questionnaire de santé.

Est-il obligatoire d'avoir une mutuelle de santé ?

Non, la souscription à une mutuelle de santé n'est pas obligatoire.
Tous vos frais médicaux seront remboursés uniquement sur les tarifs de la sécurité sociale et le ticket modérateur sera alors à votre charge. Souscrire une mutuelle est néanmoins très conseillé notamment en cas de maternité, d'hospitalisation, d'enfants à charge par exemple car les frais médicaux peuvent rapidement être importants.

Quels sont les principaux frais pris en charge par les mutuelles par rapport à la sécurité sociale ?

Les mutuelles viennent, en général, compléter les remboursements les moins importants de la sécurité sociale. Il s'agit par exemple des frais dentaires, du remboursement des lunettes, de la maternité ou encore de certaines actions de prévention. Ainsi, chaque patient bénéficie d'une prise en charge sans avoir à payer des frais potentiellement importants.

Quelle est la différence entre un forfait et un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ?

Le pourcentage indique le niveau de remboursement, par la mutuelle, par rapport aux tarifs conventionnels de la sécurité sociale (pour les frais optique quelques euros par exemple). Il suffit donc de multiplier le remboursement de l'assurance maladie par le pourcentage indiqué.
Les forfaits sont une somme fixe annuelle allouée à un secteur particulier. Par exemple, pour les lunettes, les forfaits sont de l'ordre de quelques centaines euros.

Mon employeur souscrit déjà pour moi une mutuelle d'entreprise mais qui ne me convient pas. Est ce que je peux prendre une autre mutuelle ?

Tout à fait, vous pouvez souscrire une « sur mutuelle » qui viendra compléter celle de votre employeur. Mais attention, lorsque la mutuelle d'entreprise est obligatoire vous ne pouvez pas la refuser ce qui veut dire que vous paierez obligatoirement son montant. En revanche, si la mutuelle de votre société n'est pas obligatoire, vous pouvez choisir de ne pas la souscrire et de vous assurer par vos propres moyens.

Doit-on répondre à un questionnaire de santé pour adhérer à une mutuelle ?

Non, cela n'est jamais pratiqué par les mutuelles contrairement aux sociétés d'assurances privées. En fonction des réponses que vous donnez, ces entreprises vont estimer un risque vous concernant ce qui va se traduire par une prime d'assurance plus ou moins élevée. Mais attention, si vous fournissez des renseignements faux lors du remplissage de ce questionnaire, vous risquez des poursuites judicaires importantes notamment d'un point de vue financier.

Quels sont les bons conseils pour choisir une mutuelle ?

• Définissez vos besoins réels en terme de santé (famille, habitudes médicales…) ;

• fixez vous un budget que vous pouvez consacrer à cette mutuelle ;

• ne pas se précipiter ensuite sur les premières offres que vous trouvez mais prenez le temps de comparer les différentes formules qui vous sont proposées ;

• n'hésitez pas à vous faire détailler les différents remboursements proposés afin qu'il n'y ait ensuite aucune ambiguïté ;

• faites attention aux délais de carence c'est-à-dire la période entre la souscription de la mutuelle et le début des remboursements de certaines prestations. Exemple, les frais optiques ne peuvent être pris en charge qu'après un délai de 10 mois chez certaines mutuelles;

• vérifiez bien les conditions de prise en charge des 3 sources de remboursement les plus fréquentes qui sont : l'optique, le dentaire et les frais d'hospitalisation. Il s'agit des points qui peuvent faire choisir une mutuelle plutôt qu'une autre ;

• n'hésitez pas à renégocier votre contrat en faisant jouer la concurrence notamment si votre situation évolue (naissance d'un enfant par exemple).

Faut-il comparer les différentes mutuelles ou sont-elles toutes équivalentes au final ?

Oui, comme n'importe quel produit, il est important de comparer les différentes offres proposées sur le marché.
Définissez bien vos besoins en terme de santé et recherchez la mutuelle qui vous propose la meilleure offre. N'hésitez pas à utiliser les comparateurs de mutuelle sérieux disponibles sur Internet qui vous permettent en quelques clics de trouver la meilleure offre.

Les marques références :

• SwissLife®, MAAF®, Apicil®, Groupama®, Direct Assurance®….